Руководителю  
(наименование должности,

специальное (воинское) звание, фамилия и инициалы

руководителя
от  
(Ф.И.О., должность государственного

служащего, дата рождения, адрес места жительства)

РАПОРТ 
(заявление)

Сообщаю, что при исполнении должностных обязанностей (конкретизировать каких) ко мне обратился гражданин (фамилия, имя, отчество, должность и т.д.) в целях склонения к совершению коррупционного правонарушения путем _________________________________________________________________________________, 
		   	                             (излагаются методы склонения) 
_____________________________________________________________________________, 
					(виды предполагаемых действий (бездействие) 
_____________________________________________________________________________,
					(время, дата склонения к правонарушению)
_____________________________________________________________________________,
					(место склонения к правонарушению)
_____________________________________________________________________________,
					(обстоятельства склонения к правонарушению)
_____________________________________________________________________________,

К заявлению прилагаются имеющиеся материалы, подтверждающие обстоятельства обращения в целях склонения государственного служащего Следственного комитета Российской Федерации к совершению коррупционных правонарушений:

(указываются дополнительные материалы)
“		”		20		г.		
(Подпись)

	За заведомо ложный донос в соответствии со статьей 306 Уголовного кодекса Российской Федерации предупрежден. 

“		”		20		г.		
(Подпись)